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2018ESCESH高血压管理指南正式发表:更新要点及全文

2018-08-28 11:10

  1.诊断:2013版指南强调将诊室血压作为筛查和诊断高血压的主要依据;新指南建议需要重复测量诊室血压,或基于诊室外血压(动态血压监测和/或家庭自测血压)诊断高血压。

  2.启动药物治疗的时机:上版指南不建议对正常高值血压(130-139/85-89mmHg)进行药物干预,新指南认为确诊心血管病(特别是冠心病)的患者,血压处于正常高值时可考虑进行降压药物治疗。

  3.新指南认为,对于低中危的1级高血压患者,即使没有高血压相关性靶器官损害,经过生活方式干预后若血压仍高,也推荐予以药物治疗。这一建议比上版指南更积极。

  4.对于血压界于140-159 mmHg的65-80岁的一般健康状况良好的老年人,新指南推荐予以药物治疗。

  5.降压目标值:上版指南推荐的降压目标值是<140/90 mmHg,新指南建议将<140/90 mmHg作为所有高血压患者的初步治疗目标。若能耐受,多数患者血压应控制在<130/80 mmHg。大多数<65岁的高血压患者,血压应控制在120-129 mmHg范围内。

  6.对于65-80岁的高血压患者,上版指南建议将140-150 mmHg作为其血压控制目标。新版指南建议这一人群的血压控制在130-139mmHg。

  7.对于80岁以上的高龄患者,上版指南建议其血压控制目标为140-150 mmHg,新版指南推荐只要患者耐受良好,将130-139 mmHg作为其血压控制目标。

  8.上版指南建议将所有高血压患者舒张压控制在<90 mmHg,糖尿病患者控制在<85 mmHg;新版指南认为无论其心血管危险水平如何,均应将舒张压控制在<80 mmHg。

  9.关于联合用药,上版指南推荐对于血压明显升高或心血管高危患者,可启动两种药物联合治疗;新指南建议,除了衰弱的老年患者以及血压<150 mmHg的低危患者外,其他患者均可直接启动两种药物联合治疗,且优先推荐单片复方制剂。

  10.对于顽固性高血压患者,上版指南建议应用盐皮质激素受体拮抗剂、阿米洛利、多沙唑嗪治疗;新指南推荐在原治疗基础上,优先选用螺内酯,不耐受螺内酯者,可选用依普利酮、阿米洛利、大剂量噻嗪类利尿剂或袢利尿剂、或加用比索洛尔或多沙唑嗪。

  11.关于器械治疗:上版指南建议对于药物治疗无效者,可考虑进行肾脏去交感神经术或颈动脉窦刺激装置治疗;新指南认为这些疗法证据不足,除了临床研究目的外,不建议将器械治疗作为高血压的常规治疗方法。

  高血压的定义与分类如下表所示。无论高血压的诊断标准还是其分类方法,均与上版指南保持一致。去年美国高血压指南下调高血压诊断标准后,人们很关心欧洲是否也会作相应改变,但新版欧洲指南仍将≥140/90 mmHg作为高血压诊断标准。

  在高血压患者心血管风险评估方面,国内争议较大的同型半胱氨酸水平(诊断“H型高血压”的依据)未被纳入影响高血压患者心血管风险水平的因素,甚至指南全文内只字未提同型半胱氨酸(homocysteine)。

  在降压药物选择方面,与美国等国家指南不同,新版欧洲指南仍旧将b-受体阻滞剂作为一线药物,即ACEI、ARB、利尿剂、CCB和b-受体阻滞剂均可用于高血压的初始与维持治疗。

  如前所述,新指南更加重视联合用药在降压治疗中的作用。新指南认为,为改善血压控制疗效与速度,建议多数高血压患者首选单片复方制剂治疗;其中首先推荐由RAS阻滞剂与CCB或利尿剂的组合方案;若两药组成的单片复方制剂不能满意控制血压,可选用由RAS阻滞剂、CCB与利尿剂组成的三药单片复方制剂;血压仍不能满意控制者,若无禁忌证,可加用螺内酯。新指南所推荐的无合并症的高血压患者药物治疗流程如下图所示。

  在下调降压治疗目标值的同时,新指南还明确了血压控制的低限,即一般患者血压不低于120/70 mmHg,慢性肾病患者与65岁以上的老年高血压患者血压不低于130/70 mmHg。新指南关于降压目标值的推荐如下表:

  与上版指南相比,新指南具有很好的延续性,稳中求新、稳中求进,这与美国从2014年JNC8指南到2017年新指南的大起大落形成鲜明反差。