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李笑天教授:妊娠期高血压危象(20

2018-08-16 06:29

  目前,妊娠高血压疾病是导致孕产妇死亡的主要疾病之一。基于循证医学证据,妊娠和产后高血压疾病的主要特征为:妊娠相关的高血压起病急、没有先兆,发展迅速,病情重,类似于内科中的高血压危象。近年来,其临床处理发生变化,尤其是降压治疗。复旦大学附属妇产科医院李笑天教授在本文中对妊娠期高血压危象的概念、管理和处理策略给予系统性阐述,让人受益匪浅!

  高血压危象的曾用名为恶性高血压,包括紧急状态和急症两个概念。高血压紧急状态是指患者血压升高,≥180/120mmHg,有神经或心肺的临床症状,但没有终末器官损害。高血压急症是指在紧急状态的基础上,同时伴有终末器官的损害,包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿伴呼吸衰竭、先兆子痫/子痫前期等。区分两者之间的概念非常重要。流行病学数据研究显示,高血压患者中约1%-2%发生高血压危象,其中76%为紧急状态,24%为急症。

  孕产妇的高血压急症包括两方面:①子痫前期/子痫:主要指紧急发病,持续时间≥15min的严重高血压(≥160/110mmHg);②慢性高血压紧急恶化,出现并发症、病情无法控制的严重高血压(ACOG,2015)。一项UK(2003-2005)研究显示2/3的高血压孕产妇死亡为颅内出血或梗死。

  收缩压(≥160mmHg)的指标(比较舒张压或MBP)是预测颅内出血和梗死最重要的指标。有一个28例重度高血压合并中风的研究中,27例发生SBP表现为重度,54%死亡,只有13%的患者在之前的几小时中表现为重度DBP升高。

  在孕产妇中,血压增加速度比严重程度更重要。如DBP=95mmHg的患者也可发生子痫;30-60%的子痫,发生之前有血压轻度升高。且研究显示子痫发生前,约50-70%的患者出现 头痛,19-32%出现视物模糊。

  处理高血压危象的重要考虑是体液限制。在子痫前期/子痫患者的治疗管理期间,同时应用硫酸镁控制或预防子痫,存在潜在的肺水肿风险。因此,子痫前期/子痫患者要限制补液,特别是硫酸镁应用中采用非扩容液体或应用微量泵,并密切观察患者的生命体征,保持体液平衡,同时注意实验室检查中肝肾功能和代谢指标。

  (1)降压治疗的指征是血压≥160/110mmHg。然而,血压为150-140/109-90mmHg是否需要降压呢?理论上不需要进行降压治疗,因为降压后会影响子宫动脉血流,对胎儿产生影响。但相关研究表明,严格控制血压后,胎儿的出生体重降低并非致命的,但降低严重高血压和孕产妇并发症,可以降低孕产妇死亡的风险。因此,血压为150-140/109-90mmHg孕产妇主张应用降压治疗。

  拉贝洛尔:若妊娠期高血压疾病患者的血压≥160/110、评估胎儿存活、高血压持续15min时,应用拉贝洛尔20mg iv (2min),若10min后,血压没有下降,拉贝洛尔加量为40mg iv,继续10min后,血压没有下降,拉贝洛尔再加量至80mg iv,若10min后,血压仍没有下降,呼叫上级医师和进行多学科会诊。

  硝苯地平:若妊娠期高血压疾病患者的血压≥160/110、评估胎儿存活、高血压持续15min时,应用硝苯地平 10mg po,若20min后,血压没有下降,硝苯地平加量为20mg po,继续观察20min后,血压没有下降,再次硝苯地平20mg po,若20min后,血压仍没有下降,应用拉贝洛尔 40mg iv,继续观察10分钟后,需要仍旧没有下降,则呼叫上级医师和进行多学科会诊。

  关于轻度子痫前期是否进行硫酸镁治疗,国际上存在争议。世界多中心MAGPIE研究收集10000例样本,结果发现预防1例子痫,需要治疗100例轻度或60例重度PE,且硫酸镁低花费、低毒性,因此,对于子痫前期均推荐用硫酸镁。但ACOG2013却指出血压低于160/110mmHg,无母体症状的子痫前期女性,建议不要普遍使用硫酸镁预防子痫。因此,临床医生可根据个人经验和患者病情权衡轻度子痫前期患者的硫酸镁应用。

  妊娠期高血压、没有重度表现的PE的患者,建议妊娠时间不超过37w。重度子痫前期患者若妊娠时间超过34w,建议终止妊娠;若不超过34w,条件允许(无严重并发症,未危及孕产妇生命)时,促胎肺成熟(48h)后终止妊娠,如果条件不允许,则即刻终止妊娠。对于妊娠时间24周的患者,推荐终止妊娠。有研究证明有足够的条件进行安全性监测的情况下,轻度子痫前期可以期待到37周以后;重度子痫前期的患者孕周超过34w时,若继续期待妊娠,增加胎盘早剥的风险,建议终止妊娠。 p=

  到目前为止,子痫前期仍然是需要密切关注的孕产妇危急重症。通过回顾性分析UK的孕产妇死亡监测评审分析,发现通过限制补液、应用硫酸镁、及时终止妊娠和及时控制高血压等一系列措施后,孕产妇死亡率迅速降低。

  综上所述,终止妊娠、限制补液、降压治疗和应用硫酸镁这些有效的方式都是可行的、简单的,但落实起来非常困难,需要有严格落实措施,包括加强孕产妇保健、规范优化流程、进行质量控制、监督落实等。返回,查看更多