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冠心病做支架 保险公司不赔付(图

2018-09-12 20:24

  经做保险的熟人推荐,李先生买了中国人寿保险公司的康宁终身保险,保险内容包括了冠心病等10种大病,最高可报销3万元。但李先生做完冠心病手术理赔时遭遇拒付,原因是他做的手术是支架手术,不属于保险条款约定的冠状动脉旁路手术(搭桥手术)。

  2007年9月14日,李先生经熟人介绍,在中国人寿西安分公司长安支公司为自己和老伴购买了中国人寿保险公司的康宁终身险和国寿住院费用补偿医疗保险。“推销保险的熟人说这个保险便宜,比较适合我们这种收入不高的人群,我们就买了。”

  该合同到2027年期满,开始每年每人要缴保险费1470元,2011年开始每年缴1200元左右,迄今为止,李先生为老伴和自己共缴纳1.7万余元。“当时保险公司通知我说,住院费用补偿医疗保险可以不用再缴了。”去年7月,李先生经西京医院诊断属较为严重的冠心病,冠状动脉多处狭窄超过95%,必须通过手术治疗。“当时医生建议我做支架介入手术。医生说开胸手术费用大,恢复慢,而且病人也痛苦。考虑到我家的经济状况,我就在西京医院进行了支架介入治疗,一次性植入两枚支架,共花费9万余元,我们的钱不够,还向亲友借了钱。”56岁的李先生说,几年前因为意外,儿子不幸离世,家里也没能依靠的经济来源。

  手术做完了,通过保险业务员理赔时,李先生得到“拒付”的说法,原因是他的手术达不到保险合同条款规定的标准。

  昨日下午6时许,中国人寿西安分公司有关部门就拒付李先生保险理赔金的情况做了说明,记者在该说明中看到,重大疾病项目释义条款中约定,冠状动脉旁路手术指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。故客户李先生的理赔申请不属于合同约定的责任范围,公司不承担本次事故的赔偿责任,对于李先生的遭遇表示同情。

  昨日,中国人寿西安分公司长安支公司有关工作人员也表示,按公司内部规定,投保人患冠心病后,没做开胸手术做支架的,如果要申报理赔,不论是首次手术还是多次手术,植入的支架必须达到3个(含3个)以上,可参照开胸手术办理赔,而李先生是两个支架,经过上级公司认定之后,还是做出了拒付的决定。

  针对李先生的情况,陕西庄威律师事务所律师周兴武认为,保险公司的条款制定比较严密,对保险合同内容的限定也有自己的道理。李先生在购买保险时,自己可能也缺乏对保险合同约定内容的详细解读,尤其是对保险合同中一些附则的了解认知不够。

  同时,周兴武律师认为,合同本身不涉及公平正义,签订以后按合同执行没错,但现在更多的保险员推销完保险后,没有针对合同中一些特殊约定给客户做解答,往往会给日后理赔带来很烦。李先生遇到的“冤枉”,很多消费者都遭遇过,冠心病属于保险合同中约定的重大理赔项目,如果患者手术前与保险公司进行沟通,患者有机会听取保险公司的建议,或许会避免现在这种结局。或者保险公司就目前的保险条款,根据现在的社会状况做出适当的修改,以保证患者能真正享受到自己购买的保险。 本报记者 景冀 张波