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冠心病常用的改善缺血、减轻症状的药物最新指南这样建议!

2018-08-18 10:06

  β 受体阻滞剂能够抑制心脏β肾上腺素能受体,从而减慢心率,减弱心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧量和心绞痛发作,增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55 ~ 60 次/ 分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50 次/ 分。如无禁忌证,β 受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。

  伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β 受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁均为应用β 受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1 受体阻滞剂。

  硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂,能够减少心肌耗氧量,改善心肌灌注,缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力,使心率加快。因此,常联合负性心率药物如β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 治疗慢性稳定型心绞痛(CSA)。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

  长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度,并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作,而适宜慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期,以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药,夜间停药,皮肤敷贴片白天敷贴,晚上除去。

  硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张剂,能够通过降低心脏前后负荷保护心脏;扩张冠状动脉,增加缺血区心肌供血量,缩小心肌梗死范围;降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。AMI早期给予静脉滴注,后期需使用口服制剂如5-单硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释制剂等继续治疗。硝酸酯类药物还可降低SMI 发生率,缩短缺血发作的持续时间。

  硝酸酯类药物连续应用24 小时后可发生耐药,一旦发生耐药,不仅疗效减弱或缺失,而且可能造成内皮功能损害,对预后产生不良影响,因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法,保证提供每天8 ~ 12 小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。

  硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快及低血压,上述不良反应以短效更明显。第1 次舌下含服时,应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍的药物--西地那非者24 小时内不可应用等硝酸酯类药物,以避免引起低血压,甚至危及生命。

  严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛,不宜使用硝酸酯类药物,因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷,减少左心室容量,进一步加重左室流出道梗阻,而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量,有发生晕厥的风险。

  二氢吡啶类(硝苯地平)和非二氢吡啶类CCB(维拉帕米)同样有效,非二氢吡啶类CCB 的负性肌力效应较强。CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用,对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,CCB 是一线治疗药物。

  当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB 时,可选择氨氯地平或非洛地平。β 受体阻滞剂和长效CCB 联用较单药更有效。此外,两药联用时,β 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应

  。非二氢吡啶类CCB 地尔硫䓬或维拉帕米可作为对β 受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB 和β 受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显,需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良患者应避免联用。

  尼可地尔是一种钾通道开放剂,其冠状动脉扩张作用与ATP 敏感性钾通道开放及鸟苷酸环化酶有关。通过双重冠状动脉扩张作用,有效扩张各级冠状动脉,尤其是冠状动脉微小血管,缓解冠状动脉痉挛,显著增加冠状动脉血流量。近年研究发现,尼可地尔开放心肌细胞线粒体上的ATP 敏感性钾通道,可以减轻缺血/ 再灌注对心肌的损伤,减少心肌水肿及梗死面积。静脉制剂对改善ACS 患者胸痛症状、降低患者住院期间心血管事件发生风险,提高患者180 天的左室射血分数均有效。